难治性癫痫手术不是想做就能做的

癫痫,俗称“羊角风”,是大脑神经元突发性异常放电,导致大脑短暂功能障碍的一种慢性疾病。通常,药物是治疗癫痫的首选手段,但仍有 20%~30% 的患者对抗癫痫药物治疗的反应差,癫痫发作难以得到有效控制,我们通常称之为 —— 难治性癫痫,中国大约有 200 万难治性癫痫患者。

手术是解决这部分难治性癫痫患者病痛的理想手段。据统计,这其中有 40%~50% 的难治性癫痫患者可以进行切除性手术治疗。

因为药物难治性癫痫患者能否接受外科手术是一个非常复杂的评估过程,考虑面向广且利弊权衡不太好把握,一些大夫常常存在困惑。北京天坛医院功能神经外科作为国内治疗癫痫、帕金森等疾病的领先团队之一,主任医师张凯结合自己的临床经验,为广大癫痫外科大夫提出几点建议:药物难治性癫痫患者到底适不适合做手术,术前的谨慎评估尤为重要。如果判断错误,不但于疾病无益,而且可能会损及功能,所以,一般在症状学的基础上,手术与否还要经过许多辅助检查手段才能进一步确定,避免误诊。


这些癫痫患者可能需要手

● 患者明确为药物难治性癫痫,血药浓度到达有效水平而疗效不佳或无效,甚至有加重趋势。

● 患者无精神病、进行性神经系统疾病,如恶性脑肿瘤,脑血管炎,多发性硬化等病症。
● 患者病程至少在 1~2 年以上,如下情况可例外:癫痫由结构病变引起或早期诊断为颞叶内侧癫痫。

● 患者因为癫痫发作痛苦不堪,属致残性发作,严重影响正常生活、工作或学习。

● 患者总智商需在 70 分以上,若智商在 70 分以下者并提示有广泛的脑部疾患,手术效果不理想。

● 对于癫痫发作频繁的婴儿和儿童,也应该考虑手术,阻止癫痫对脑发育的影响。


到底切不切,术前评估很关

天坛医院功能神外根据临床诊断发现,是否需要进行切除性手术,需要进行一系列的综合评估,以便发现术中和术后可能出现的特殊状况。对于难治性癫痫,保障术前评估的准确性更为关键,张凯表示,术前评估很重要的一点就是精准地确定致痫灶的位置及范围。“要想消灭敌人先要找到敌人,癫痫的特殊之处在于致痫灶也是正常的脑组织,相当于都穿着白大褂,不易分辨,需要通过一系列技术手段层层剥茧辨明真相。”

目前,常用的手段包括磁共振(MRI)、功能磁共振(fMRI)、脑电图(EEG)、PET、CT等。

张凯强调,基本的评估手段大夫们都知道,但评估过程如果不足够细致谨慎,可能会造成误诊,“该切的没切,不该切的反而切了”,不但对病症没有改善,甚至会影响到某些身体功能。

1、评估中这些细节最容易被忽视:      

治愈难治性癫痫需要医生和患者乃至家属的共同配合。对于患者及家属来说,需要格外警惕生活中患者病症发作异常的细节;对于医生来说,评估过程需要细心,各个因素的考虑需要面面俱到。下面,张凯大夫对几点评估中易误诊的情况做出特别提醒:

病史描述不清、小症状被遗忘  

患者在描述病情时,一般会着重描述出明显的发作症状,往往会忽略掉一些细节性的小症状,导致病史描述不全面。

此时,问诊的医生就要多考虑一些,多问得详细一些。如,面对复杂类癫痫患者时,看片子的时候如果发现有海马硬化以及在问病史时可疑有青少年肌阵挛发作,就应当询问患者在日常生活中是否会出现易抖易哆嗦,早上起床牙刷会突然甩出去了等这些情况。

脑电图、心电图没有同时监测  

医生在做脑电图监测时,不能只进行发作时的监测,而是需要 24 小时不间断监测,而且同时应当进行心电图的监测。

此举,一则源于有些癫痫类型比如岛叶癫痫发作时会伴随心率的改变(加快或减慢),这也是植物神经症状之一;二则可以帮助癫痫的鉴别诊断。有些心源性的发作,比如阿斯综合征会有类似癫痫症状的表现,病人也会出现突然晕厥、心脏停搏现象。这时候,如果有长时间的心电拉直线,那么就证明不是癫痫。

对评估手段的概念及归类模糊  

很多年轻医生有时会对发作期间脑电图视频发作时的症状归类不清,对脑电图图像的改变解读不清,对正常和异常认识模糊。

例如以下癫痫发作症状就需要重点进行区分:

① 短强直 & 肌阵挛:肌阵挛通常为快速的“电击”样收缩,肌电爆发的持续时间一般不超过 200 毫秒,强直性发作则为持续 5~10 秒的持续增强的持续性肌肉收缩。痉挛发作的持续时间比肌阵挛长而较强直发作短。但有时,病人的发作又不仅限于肌阵挛常见的眼睑抖动而是睁大眼睛不动,这就需要医生凭经验予以更准确的判断。

② 过度运动 & 自动症:过度运动手部的运动更协调、自然,多为额叶及眶额回癫痫;而自动症则表现为漫无目的的摸索,没有方向,机械重复,比如病人在穿衣服时会出现扣子解了系、系了解的情况。

2、评估后须明确这些事:     

术前评估自然重要,得出结论时必须明确以下问题:

是否具有手术适应症?局灶性还是全面性?单一病灶还是多病灶?明确致痫灶的位置、范围,为手术方式提供依据。

张凯表示,致痫灶的多少并非重点,重点则是致痫灶是否处于可切除的位置、是否处于主要功能区、多病灶是否累及功能区,如果切除致痫灶要以丧失某些功能为代价,这个就需要特别权衡,并征求病人及其家属的意见。

手术预后如何?如行手术治疗是否会造成难以耐受的功能障碍,对癫痫缓解率和生活质量预后作出初步判断。

张凯表示,有两点:① 是疗效的预估。致痫灶的切除不是主要目的,最主要的目的是相比术前病人术后的生活质量能改善多少,是否能不引起明显的功能障碍,是否能达到“不吃药、不发作”的最好状态,即便不能立即如此,也应尽可能减少发作次数,尽可能改善生活质量;② 是病人要对术后有一个正确的心理预期。

随着外科治疗癫痫技术的日益成熟,手术治疗难治性癫痫能取得良好效果的关键在于严格掌握各种术式的适应证、精确定位切除癫痫灶、完整保护功能区以及术后抗癫痫药物的有效合理应用。

手术后,患者还需根据自身情况和医嘱维持服药一段时间,并且需要定期复査脑电图,根据药物治疗和发作情况检测抗癫痫药物的血浆药物浓度、血常规和肝功等实验室指标。若仍有发作者,需调整药物种类或剂量,部分患者可考虑再次实行手术治疗。

当然,其余 40% 不具备手术适应症的难治性癫痫患者也不需要慌张,病症可借助于神经调控治疗(DBS、VNS等)以有效控制癫痫发作。

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