那加:揭开病理“魔术”的真相

寻访中国顶尖医疗团队——

本期人物:北京大学肿瘤医院病理科主任医师 那加(系列报道4)

没有手术台上的惊心动魄,

没有内科大查房时的侃侃而谈,

但是他们,却被称作“医生中的医生”。

大多数时候,他们只是端坐在显微镜前,注视着镜下方寸之地,在红与蓝构成的抽象图案中,判断着疾病的本质。

他们是决定患者生命的“法官”,他们会告诉你体内的肿块是良性还是恶性,是早期还是晚期,是手术还是放、化疗?

让我们走近北大肿瘤医院软组织与腹膜后肿瘤中心的病理科医生,看看他们是如何通过一个小小的组织切片,寻丝觅迹,顺藤摸瓜,为患者的预后和治疗提供可靠的依据。


生命de”法官”

什么?4次手术4种不同的病理诊断报告?重要的是,哪一次都没有错。

这是令外科医生一听就头痛的一类肿瘤——软组织和腹膜后肿瘤。外科医生头痛,是因为这种肿瘤全是大手术,七八个小时是常有的事,而比外科医生还头痛的,就是病理科医生了。因为这类肿瘤的病理分型是目前所有肿瘤分型中最多、也最复杂的。

北大肿瘤医院病理科主任医生那加31年的从医经历里,大部分时间都用来琢磨“这块难啃的骨头”——钻研软组织肿瘤的病理诊断技术,所以当全国首家软组织和腹膜后肿瘤中心成立时,她顺理成章地成为了其中一员干将。


“软组织瘤”就像魔术师,病理结果“会变”

那加大夫的专业方向是软组织肿瘤,相对于肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌这些大家熟悉的名称,软组织肿瘤可算是“小兄弟”,虽然是小众,但发病率不算低,而且内行人都知道,这类肿瘤的病理类型特别特别复杂,判断起来特别特别难。但是那加偏偏选了它作为专业方向,恰恰是因为这份复杂,这份难。 

到底有多难?

那加有一个形象的比喻,那就是:这类肿瘤的病理结果就像“魔术师”,“会变”。

十几年前,一位腹膜后肿瘤患者做完第四次手术后,找到那加,不解地问:“大夫,我做了4次手术,怎么有4个不同的病理诊断结果呢?第一次手术,诊断说是脂肪瘤,第二次,(纤维)血管脂肪瘤,第三回,就笼统说是恶性肿瘤。第四回,恶性纤维组织细胞瘤。您告诉我,我到底是什么病啊?”

“其实,这四个名称,指向都是一种:现在统一称为脂肪肉瘤,第一二回是分化好的脂肪肉瘤,第三回变成了去分化,就是从低恶性变成高恶性的肉瘤,这也是软组织肉瘤的特点。”那加解释说,大家经常听到的“癌症”,无论复发还是转移,大多数恶性程度不变,而软组织肉瘤尤其是脂肪瘤,恶性程度会变化。所以如果第一次手术没有切干净,将后患无穷。


除了肿瘤的恶性度会变化外,软组织肿瘤的病理分型也最为复杂。

为了解释得更直观,那加从她办公桌上抽出厚厚的一大本16开本的彩色铜板印刷的全英文教材书:喏,这是WHO2013年最新版的《骨和软组织肿瘤的病理分型》,数一数,将近500页。放在一起的还有《乳腺病理分型》,只有它的不到一半厚,即使高发的《肺癌及胸腔相关肿瘤病理分型》,也只有它三分之二厚。毫无疑义,这是分册中最厚的一本,涉及到的病理分型,有好几百种。

比如同样是长得像梭子样的细胞,排列分布不同,病名就不同。有的排列像栅栏,有的像鱼骨,那个栅栏样,是神经鞘瘤,那个鱼骨样就是纤维肉瘤。同样的一张片子,5个医院可能有5个名称诊断的。而不同的诊断结果,直接导致了后续不同的治疗方法和预后效果。


“火眼金睛”纠错经验尤为重要

如果只是名称的不同,对患者的后续治疗影响还不是特别大的话,有一类情况,如果诊断错了,说“坑人”都毫不为过,这就是假肉瘤性炎症和骨肿瘤的甄别。

假肉瘤性炎症,甭说从外观上看跟骨肿瘤很难辨认,就是从病理切片看,没有经验的医生一时也会分不清楚。那加说,“虽然假肉瘤性炎症是良性病变,但细胞常常会长得像特别恶性的,所以病理诊断很有意义,经验非常重要”。尤其在那加刚开始做医生时候,还没有现在的关节置换技术,如果是骨肉瘤,患者面临的可能就是截肢,丢胳膊少腿,即使现在,也需要置换人工关节,患者不但要承受手术的痛苦,还有经济的负担。

前年,一个小男孩无意中发现胳膊上鼓了个包。检查后当地两家医院给了两种不同意见,一派认为是骨旁骨肉瘤,恶性的,一派则认为骨化性肌炎,良性的。孩子妈妈没办法,从东北跑过来,找到了那加。那加凭借丰富的病理诊断经验,一眼就看出这是个良性的病变,孩子的胳膊保住了,孩子妈妈激动地拉着那加的手,不知说什么好。

这其中的奥秘,让我觉得她一定是个很好的老师,因为她的总结形象而生动:“恶性瘤的病理特点,就是分布比较均匀,骨、纤维均匀分布;而假肉瘤,比如骨化性肌炎,它的特点是像鸡蛋一样,外面硬,中间软,从病理切片上看,中间软的就是增生特别厉害的纤维,一点点到蛋壳上形成的就是比较好的骨,如果把特点搞清楚了,就不会弄错了。”


那加的表妹有一次问了她这样一个问题:“姐,你干了这么多年,怎么做到高年资医生的呢?”她说:“举个最简单的例子,一个比较难的片子,住院医看一晚上,翻各种书,可能都诊断不出名称;给主治医看,半小时到1小时,翻各种书,想半天,可能可以诊断出来;给我看,可能5分钟就有感觉了。”

这就是经验。“如果把一个肿瘤的病理类型看做一棵大树的话,刚刚进入这行的医生,可能看到的是主干,记住的是脉络,随着经验的增长,然后才能是树杈、树叶,不知道我退休前能不能认识到树叶这个阶段。”31年的临床经验,那加依然谦逊而低调。

有了大量的病理诊断量和高超的诊断技术做基础,目前她正和同事一起加紧编写《诊断病理丛书》之《软组织肿瘤分册》。她希望能帮助更多的基层病理医生,提高我国整体的软组织肿瘤病理诊断水平。

那加医生的家可是个病理之家,85岁的父亲退休前就是一位资深的病理专家,爱人也在病理科工作。从小,她就听父亲说:“病理医生是法官,又是无名英雄。”而最吸引她的地方在于:每天都能看到没见过的东西,每天都有需要你去学习去解释的地方。“这是最让我愉快的。”她说。


医生档案

那加

北京大学肿瘤医院病理科主任医师

擅长

软组织和骨肿瘤的病理诊断,疑难病理诊断,冰冻诊断。

兵器谱认证

软组织和骨肿瘤的病理诊断。

简介

1984.8-2008.10于北京大学第一医院病理科工作,历任住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生。

2008.11于北京肿瘤医院病理科至今。

从事临床病理诊断工作30余年,近20年来一直独立完成冰冻和疑难病例的诊断和会诊。在病理诊断工作中注意运用国际上的新技术和新概念,以及与临床医生的密切配合,擅长结合临床表现、影像学以及病理形态对复杂病例进行综合分析。对骨和软组织肿瘤,尤其小圆细胞恶性肿瘤,胃肠的间质瘤(GIST)的病理诊断和鉴别诊断进行了长期实践和研究。近年来积极开展软组织肿瘤的分子病理诊断和研究,进行原位荧光杂交如:EWSR1、SS18、MDM2等检测。并在淋巴造血系统肿瘤的病理形态和免疫表型,以及诊断有较丰富的经验。此外对肝炎和间质性肺疾病的炎症过程和发病机制探讨。

作为第一或重要作者在核心杂志上已经发表论文20余篇。

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